西多摩特養ガイド

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一括お申込みフォーム

お持ちの方は介護保険や年金の状況がわかるものを、お手元に準備されると入力がスムーズです。

1.　希望施設を最大5施設まで選択
青梅市
奥多摩町
羽村市
福生市
瑞穂町
あきる野市
日の出町
檜原村

必須項目

2.　入所を希望するご本人について
介護保険被保険者番号
お名前
フリガナ
性別
生年月日
西暦 年 月 日
年齢
満歳
郵便番号
─
住所
電話番号
なし あり （ ）
3.　入所申込代理人の方について
お名前
フリガナ
ご本人との関係
連絡場所
自宅 自宅以外 （ ）
郵便番号
─
住所
電話番号
E-mail
4.　介護保険・経済状況
保険者（自治体）
負担割合
限度額認定証
要介護度
認定の有効期間
西暦 年 月 日 ～ 年 月 日
年金
なし あり・年額 （ 円 ）
生活保護
なし あり
5.　本人の状態

わかる範囲でご記入ください

食事内容（主食）
食事内容（副食）
食事動作
入浴様式
入浴動作
歩行・移動
排泄様式
排泄動作
認知症
周辺症状
医療行為
主な病気
6.　現在の生活状況
住まいの状況
同居状況
介護者
介護者の健康状態
介護者の就労状況
その他の介護者
現在いる場所
現在いる施設名
現在の相談先
名前：
電話番号：
7.　困りごとなどあれば具体的にご記入ください

※確認画面で入力内容を確認後送信してください。
※お申込みフォームから取得した情報は、各施設が回答の目的にのみ利用します。当サイトを通じて個人情報を提供された方は、西多摩特養ガイドが定めたプライバシーポリシー（PDF）に同意したものとみなします。
※お申し込みの有効期限はお申込み日より1年間となります。



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